Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Spinal Cord Injury incomplit AIS B SL C5 e.c Spondilitis TB C5-C6 post PSSW

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Dalam menjalankan kehidupan sehari-harinya seorang individu memerlukan interaksi atau dengan kata lain memerlukan suatu hubungan sosial dengan masyarakat disekitarnya, untuk memenuhi kebutuhan hidupnya baik dalam segi biologis, psikologis dan juga kebutuhan sosialnya. Berinteraksi berarti seorang individu harus berhubungan dengan manusia lainnya baik langsung maupun tidak langsung, jika secara langsung mereka akan saling bertemu satu sama lain. Pada aktifitas inilah seseorang individu dapat tertular penyakit yang diderita manusia lain, salah satunya adalah Tuberculosis. Jika tuberculosis ini menjangkit daerah tulang belakang maka akan mengakibatkan terjadinya spinal cord injuri yang dapat mengakibatkan kelumpuhan.

Spinal cord injury adalah suatu kerusakan pada medulla spinalis akibat trauma atau non trauma yang akan menimbulkan gangguan pada sistem motorik, sistem sensorik dan vegetatif. Kelainan motorik yang timbul berupa kelumpuhan atau gangguan gerak dan fungsi otot-otot, gangguan sensorik berupa hilangnya sensasi pada area tertentu sesuai dengan area yang dipersyarafi oleh level vertebra yang terkena, serta gangguan sistem vegetatif berupa gangguan pada fungsi bladder, bowel dan juga adanya gangguan fungsi sexual.

Meskipun penyebab yang sering terjadi pada spinal cord injury ini adalah trauma seperti fraktur vertebra yang biasanya disebabkan karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, kecelakaan dalam olahraga, terbentur keras & kecelakaan dalam bekerja. Namun ada juga yang karena infeksi yang menyerang pada collumna vertebralis sehingga dapat merusak medulla spinalis.

Fisioterapi dapat berperan sejak fase awal terjadinya trauma sampai pada tahap rehabilitasi. Pada penderita SCI kerusakan yang terjadi pada medulla spinalis bersifat permanen, karena seperti yang kita ketahui bahwa setiap kerusakan pada sistem saraf maka tidak akan terjadi regenerasi dari sistem saraf tersebut dengan kata lain sistem tersebut akan tetap rusak walaupun ada regenerasi akan kecil sekali peluangnya. Berdasarkan hal tersebut maka intervensi yang diberikan oleh fisioterapi pun bertujuan untuk meningkatkan kemandirian pasien dengan kemampuan yang dimilikinya untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

Spinal cord injury merupakan salah satu kasus yang cukup besar menimpa masyarakat kota pada masa sekarang ini. Apabila kasus ini tidak ditangani secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan penurunan kualitas hidup seseorang atau bahkan kematian. Seseorang yang mengalami spinal cord injury seringkali mengalami ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, bekerja, bersosialisasi, dan kehilangan rasa percaya diri yang semuanya itu jika tidak diatasi dapat membawa penderita tersebut mengalami masalah yang lebih besar lagi yang menurunkan kualitas hidupnya, juga dapat berakibat kepada keluarga, serta orang-orang disekitarnya.

Peran fisioterapis menurut KepMenKes 1363 Pasal 1 ayat 2 adalah “Bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan ( fisik, elektroterapeutis dan mekanis ), pelatihan fungsi, komunikasi “.

Fisioterapi sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan dapat memberikan sumbangan ilmu dan kemampunnya dalam meningkatkan kualitas hidup penderita spinal cord injury. Hal ini dapat dilakukan karena bidang kajian pelayanan fisioterapi dan masalah yang ditangani fisioterapi dalam praktek sehari-hari adalah masalah atau gangguan gerak dan fungsi. Seperti kita ketahui bersama bahwa masalah penurunan kualitas hidup penderita spinal cord injury ini lebih banyak diakibatkan karena ketidakmampuan untuk bergerak dan berfungsi baik secara organ dan sistem dalam memenuhi tugas dan kewajibannya untuk memenuhi kebutuhan pribadi, keluarga, tempat kerja, dan lingkungan sosialnya. Dalam hal ini fisioterapi jelas sangat diperlukan untuk memberikan latihan-latihan, edukasi, baik kepada pasien maupun keluarganya untuk membantu pasien dalam mengatasi gangguan gerak dan fungsi yang diakibatkan spinal cord injury tersebut

Berdasarkan uraian diatas dan mengingat spesifikasi juga kelebihan pada RSUP. Fatmawati Jakarta dalam menangani kasus spinal cord injury, maka kelompok ini mencoba mengkaji dan memberikan pelayanan fisioterapi serta melaporkan hasil mengenai ” Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Spinal Cord Injury incomplit AIS B SL C5 e.c Spondilitis TB C5-C6 post PSSW”.

I.2 Identifikasi Masalah

Seperti uraian di atas banyak sekali problematik yang timbul pada kondisi Spinal cord injury. Problematik yang akan di alami pasien antara lain

1. Gangguan fungsi sensoris.

2. Gangguan fungsi motorik.

3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom ( blader & bowel )

4. Gangguan fungsi ADL.

5. Gangguan mobilisasi / transver.

6. Gangguan psikologis.

7. Gangguan seksual.

8. Menurunnya rasa percaya diri.

9. Gangguan berinteraksi.

10. Gangguan berkomunikasi.

11. Penurunan Vital sign

12. Skin problem.

I.3. Pembatasan Masalah

Mengingat banyaknya permasalahan yang timbul pada kasus spinal cord injury, maka dalam laporan kasus ini kami membatasi masalah hanya pada lingkup gerak fisioterapi yaitu gerak dan fungsi, ada pun permasalahannya adalah :

1. Gangguan fungsi sensoris.

2. Gangguan fungsi motorik.

3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom ( blader & bowel )

4. Gangguan fungsi ADL.

5. Gangguan mobilisasi / transver.

6. Penurunan Vital sign

7. Skin problem.

I.4. Perumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang, identifikasi masalah dan pembatasan masalah yang ada, maka kami merumuskan masalah-masalah yang akan dikaji dan dilaporkan adalah sebagai berikut :

1. Gangguan sensasi menyangkut adanya anastesia, hiperestesia, parastesia.

2. Gangguan motorik menyangkut adanya kelemahan dari fungsi otot-otot dan reflek tendon myotome.

3. Gangguan fungsi vegetatif dan otonom menyangkut adanya flaccid dan sapstic blader dan bowel.

4. Gangguan fungsi ADL yaitu makan, toileting, berpakaian, kebersihan diri.

5. Gangguan mobilisasi yaitu Miring kanan dan kiri, Transfer dari tidur ke duduk, Duduk, Transfer dari bed ke kursi roda, dan dari kursi roda ke bed.

6. Penurunan Vital sign yaitu penurunan ekspansi thorax, kapasitas paru dan hipotensi.

7. Skin problem menyangkut adanya decubitus.

I.5. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum.

Mengetahui proses penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi pasien dengan spinal cord injury.

2. Tujuan Khusus.

1. Untuk mengetahui prosedur assesment fisioterapi pada penderita spinal cord injury.

2. Untuk mengetahui diagnosa dan problematic fisioterapi pada penderita spinal cord injury.

3. Untuk mengetahui target yang dapat diraih oleh penderita spinal cord injury.

4. Untuk mengetahui prosedur pemberian intervensi fisioterapi yang tepat dan dapat diberikan kepada penderita spinal cord injury.

I.6. Manfaat Penulisan

a. Bagi penulis

adanya penulisan laporan kasus ini akan menambah pemahaman dalam mempelajari dan menerapkan proses penatalaksanaan fisioterapi pada pasien spinal cord injury.

b. Bagi institusi

Sebagai referensi tambahan untuk mengetahui penatalaksanaan fisioterapi pada gangguan gerak dan fungsi yang diakibatkan oleh spinal cord Injury dan sebagai bahan kajian pada pelaporan akhir praktek.

c. Bagi masyarakat

mendapatkan terapi yang tepat dan bermanfaat pada kondisi spinal cord injury.

BAB II

PROFIL RSUP FATMAWATI

Sejarah Singkat

Bermula dari Ibu Fatmawati yang saat itu sebagai Ibu Negara Republik Indonesia bermaksud mendirikan sebuah Rumah Sakit Tuberculose anak-anak, untuk perawatan pederita TBC anak serta tindakan rehabilitasinya. Peletakan batu pertama pembangunan pada tanggal 2 Oktober 1954.

Dengan dana yang dihimpun oleh Yayasan Ibu Soekarno dan bantuan dari Yayasan Dana Bantuan Departemen Sosial RI dilaksanakan pembangunan Gedung Rumah Sakit Ibu Soekarno hingga selesai dan dapat difungsikan sebagai rumah sakit. Fungsi rumah sakit tersebut berubah menjadi Rumah Sakit Umum seperti ketentuan dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor 21286/Kep/121 tanggal 1 April 1961 yang ditandatangani oleh Prof. Dr. Satrio yang berisi ketetapan sebagai berikut :

1. Rumah Sakit Ibu Soekarno memiliki status dan fungsi sebagai Rumah Sakit Umum.

2. Rumah Sakit Umum tersebut diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan RI.

3. Pembiayaan Rumah Sakit Umum ini dibebankan pada anggaran Departemen Kesehatan RI.

4. Keputusan ini berlaku mulai tanggal 15 April 1961.

Dengan diberlakukannya keputusan tersebut maka pada tanggal 15 April 1961 ditetapkan sebagai hari jadi Rumah Sakit Umum Fatmawati.

Pada awal tahun 1967 oleh Menteri Kesehatan RI, Prof. Dr. G. A. Siwabesi RSU Ibu Soekarno diganti nama menjadi RSU Fatmawati. Dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 294/Menkes/SK/V/1984 tanggal 30 Mei 1984, RSU Fatmawati ditetapkan sebagai pusat rujukan wilayah Jakarta Selatan.

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 754/Menkes/SK/VI/1994 tanggal 2 September 1992 RSU Fatmawati ditetapkan menjadi rumah sakit unit swadana.

Pada tahun 1998 RSU Fatmawati ditetapkan menjadi Rumah Sakit PNBP. Akhir tahun 2002 sebagai RS Perusahaan Jawatan (Perjan), sehingga tatanan organisasi dan kebijakan disempurnakan.

Visi dan Misi RSUP FATMAWATI

1. Visi :

’’ Menjadi Rumah Sakit terkemuka yang memberikan pelayanan yang melampaui harapan pelanggan ’’

Makna :

Sebagai upaya untuk menjadi rumah sakit yang inovatif serta berusaha menjadi rumah sakit terbaik yaitu rumah sakit yang bermutu tinggi, dikelola secara efisien, tetapi tetap terjangkau untuk semua lapisan masyarakat.

2. Misi :

a. Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan standar pelayanan dan dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat dengan unggulan pelayanan orthopedi dan rehabilitasi medis.

b. Memfasilitasi dan meningkatkan pendidikan, pelatihan, dan penelitian untuk pengembangan sumber daya manusia dan pelayanan.

c. Menyelenggarakan administrasi Rumah sakit yang efisien dan efektif serta akuntabel.

d. Melaksanakan pengelolaan keuangan yang efektif, efesien, fleksibel berdasarkan prinsip ekonomi dan produktivitas dan penerapan praktek bisnis yang sehat.

e. Mengutamakan keselamatan pasien dan menciptakan lingkungan yang sehat

f. Meningkatkan semangat persatuan dan kesejahteraan sumber daya manusia RS.

3. Falsafah :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Menjunjung tinggi kehidupan dan nilai-nilai luhur kemanusiaan.

3. Menghargai pentingnya persatuan dan kerjasama

4. Menjunjung tinggi keseimbangan dan kelestarian lingkungan

5. Kebersamaan dalam kemajuan dan kesejahteraan

4. Tujuan :

1. Mewujudkan pelayanan yang melampaui harapan pelanggan dan bertumpu

pada keselamatan pasien ( patient safety )

2. Mewujudkan pelayanan rumah sakit yang bermutu tinggi dengan tarif yang

terjangkau.

3. Mewujudkan pengembangan yang berkesinambungan dan akuntabilitas bagi

pelayanan pelanggan

4. Mewujudkan kesejahteraan yang adil dan merata bagi seluruh karyawan.

5. Motto :

” Kami peduli dengan kesehatan anda ( WE CARE ) ”

Gambaran Umum

Rumah Sakit Umum Fatmawati sebagai rumah sakit dengan kelas B Pendidikan, memiliki luas bangunan 57.457,50 m2 dan luas tanah 13 Ha. Dan mempunyai tenaga kerja dengan jumlah 1708 orang, yang terdiri dari : medis 228 orang, paramedis perawatan 619 orang, paramedis non perawatan 226 orang, dan non medis 635 orang.

1. Pelayanan Medis

a. Pelayanan unggulan yaitu Bedah Orthopaedi dan Rehabilitasi Medik, termasuk Fisioterapi.

b. Rawat Darurat

c. Rawat Jalan

d. Rawat Inap

e. Pelayanan Terpadu (tumbuh kembang, klinik remaja, peristi, geriatri, dll).

f. Pelayanan Pemeliharaan Kesehatan (MCU, klub-klub)

g. Klinik Dokter Spesialis

2. Pelayanan Spesialisasi dan Subspesialisasi

a. Pelayanan Unggulan

1) Bedah Orthopaedi (Hand Surgery, Spine, Knee, Trauma, Tumor, Hip, Paediatric).

2) Rehabilitasi Medik (Umum, Tangan & Orthopaedi, Stroke / Saraf Anak, Tumbuh Kembang, Geriatri, Kelumpuhan anggota gerak).

b. Pelayanan Dasar

1) Penyakit Dalam (Gastroenterologi, Endokrinologi, Rheumatologi, Hematologi, Ginjal, Hipertensi, Tropik Infeksi).

2) Kesehatan Anak (Gastroenterologi, Pulmonologi, Endokrinologi, Gizi, Pediatri Sosial, Gawat Darurat, Alergi – Imunisasi, Tropik Infeksi).

3) Kebidanan dan Penyakit Kandungan (Perinatologi, Andrologi, Onkologi).

4) Bedah (Urologi, Plastik, Onkologi)

c. Pelayanan Spesialistik Lain

1) Bedah Syaraf (Trauma / Cidera Kepala)

2) Penyakit Syaraf (Unit Stroke)

3) Penyakit Jantung

4) Penyakit Paru (Bronkoskopi, Astrograph)

5) Penyakit Mata (Operasi Katarak)

6) Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan

7) Penyakit Kulit dan Kelamin

8) Penyakit Jiwa

9) Penyakit Gigi dan Mulut (Bedah Mulut, Orthodonti, Prostodonti, Periodonti, Pedodonti, Konservasi)

10) Gizi (Konsultasi Penurunan berat badan, Diet DM, Asam Urat, dll).

11) Foreksik

d. Pelayanan Penunjang

1) Laboratorium Klinik (24 jam)

2) Laboratorium Mikrobiologi

3) Laboratorium Patologi Anatomi

4) Farmasi (24 jam)

5) Radiologi & Kedokteran Nuklir (24 jam) : CT Scan, C-Arm, Mamography.

6) Diagnostik Penunjang : ECG, EEG, EMG, Echo-Cardiograph Color dan Doppler Audiometric

7) Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah

8) Instalasi Gizi

9) Instalasi Sterilisasi & Sentralisasi Binatu

3. Fasilitas Penunjang

a. Unit Emergensi

b. Instalasi Rawat Jalan

c. Instalasi Rawat Inap

d. Intensive Care Unit

e. Cardiac Emergency Unit

f. Haemodialisa

4. Kegiatan di RSU Fatmawati

a. Medical Check Up (MCU)

b. Pelayanan Unggulan Terpadu (Klinik Tumbuh Kembang, Klinik Kesehatan Remaja, Geriatri, Kanker, Trauma, AIDS, Narkoba, Keracunan, dll)

c. Praktek Dokter Spesialis (PDS)

d. Klub Kesehatan (Stroke, Asma, Diabetes, Kanker, Osteoporosis, dll).

Dengan banyaknya fasilitas dan pelayanan yang diberikan maka pantas bila Rumah Sakit Umum Fatmawati telah banyak mendapatkan prestasi-prestasi, diantaranya adalah :

1. Tahun 2003 : International Award sebagai “The First Problem Solver for Better Hospital” dari The Dreyfus Health Foundation, New York.

2. Tim Pengendalian Infeksi Nasokomial Terbaik pada Lomba Tim Klinik Depkes 2003.

3. Tim Sosio Klinik Terbaik pada Lomba tim Klinik Depkes 2003.

4. Akreditasi 16 Pelayanan pada bulan April 2004.

VISI DAN MISI INSTALASI REHABILITASI MEDIS RSUP FATMAWATI

1. Visi :

” Menjadi Pusat Rujukan Rehabilitasi Medis Terbaik di Indonesia ”

2. Misi :

1. Melaksanakan Pelayanan. Rehabilitasi Medis dengan Mutu yang Prima,

Terjangkau, Efektif dan Effisien dengan landasan sentuhan manusiawi

2. Melakukan inovasi terus menerus dalam mengembangkan pelayanan

rehabilitasi medis

3. Meningkatkan kesejahteraan sumber daya manusia yang merupakan aset

dalam pelayanan rehabilitasi medis

3. Falsafah dan Tujuan instalasi Rehabilitasi Medis RSUP FATMAWATI :

Falsafah :

” Meningkatkan kemampuan fungsional pasien berdasarkan kemampuan yang

masih dimiliki ”.

Tujuan :

” Pelayanan Rehabilitasi Medis ditujukan untuk mempertahankan atau

meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara mencegah, mengurangi

impairment/kelainan, disability/ketidak mampuan dan handicap/ ketunaan

beserta dampaknya melalui peningkatan fungsi semaksimal mungkin sehingga

dapat melakukan fungsinya di masyarakat ”.

4. Tugas pokok dan fungsi instalasi rehabilitasi medis RSUP Fatmawati

Tugas Pokok

a. Menyiapkan fasilitas agar pelayanan rehabilitasi medis dapat terlaksana dengan baik.

b. Melaksanakan pelayanan : Fisioterapi, Okupasi terapi, dan pelayanan sosial medis.

Fungsi

a. Melakukan penyusunan kebutuhan tenaga, alat dan bahan untuk fasilitas pelayanan.

b. Melakukan pemantauan, pengawasan dan penilaian rehabilitasi medis.

c. Melakukan pengembangan dan pemasaran di bidang rehabilitasi medis.

STUKTUR ORGANISASI

 

INSTALASI REHABILITASI MEDIS

Gambaran Pelayanan IRM

STRUKTUR ORGANISASI

BAB III

KAJIAN TEORI

III.1. Anatomi Medula Spinalis

Medula spinalis bermula pada medula oblongata, menjulur ke arah kaudal melalui foramen magnum berakhir di antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Di sini medula spinalis meruncing sebagai konus medularis dan kemudian sebuah sambungan tipis piamater yang disebut filum terminale, yang menembus kantung duramater, bergerak menuju tulang coccygeus. Ukuran panjang medula spinalis sekitar 45 cm, pada bagian depannya dibelah oleh sebuah fisura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh fisura yang sempit. Medula spinalis memiliki 31 segmen, antara lain :

1. 8 segmen cervical

2. 12 segmen thoracal

3. 5 segmen lumbal

4. 5 segmen sacral

5. 1 segmen coccygeus

Sumber : http://www.spineuniverse.com

Setiap segmen mengeluarkan sepasang saraf spinal yang terbentuk dari radiks posterior dan anterior. Letak pada segmen medula spinalis tidak selevel dengan segmen columna vertebra. Segmen cervical pertama medula spinalis terletak posterior terhadap vertebra cervical pertama. Segmen thoracal pertama medula spinalis terletak pada vertebra cervical 7. Segmen lumbal pertama medula spinalis terletak pada vertebra thoracal 12. Pada level lumbal 1 medula spinalis menyempit membentuk conus terminalis dan fillum terminale yang akhirnya menjadi cauda equina.

Gambar Medula spinalis

Lateral View Posterior View

Oleh karena laju pertumbuhan medula spinalis dan tulang belakang berbeda, maka segmen medula spinalis akan terdorong ke atas dari vertebra yang sesuai. Perbedaan ini semakin besar karena vertebra bergeser ke bawah sepanjang medula spinalis. Jadi makin rendah radix saraf, semakin besar jarak antara asalnya di dalam segmen medula spinalis dan titik keluarnya dari canalis spinalis. Hubungan antara segmen-segmen medula spinalis dengan corpus vertebra dan tulang belakang penting artinya didalam klinik untuk menentukan lesi pada medula spinalis.

Medula spinalis memanjang dari batas superior atlas ( vertebra cervical ke-1 ) sampai atas vertebra lumbalis ke-2. Pada ujung rostralnya, medula spinalis diteruskan oleh medula oblongata. Medula spinalis dibungkus oleh tiga lapisan, antara lain:

1) Duramater (lapisan luar)

Adalah selubung fibrosa yang liat dan paling luar yang berbentuk tabung dan memanjang ke bawah sampai setinggi vertebra sacralis 2 dimana selubung ini berakhir sebagai sebuah kantong yang buntu. Lapisan ini dipisahkan dari tulang columna vertebralis oleh suatu ruang yang disebut ruang epidural, dimana di dalamnya terdapat ruang yang memisahkan duramater dan arachnoid yang disebut ruang subdural.

2) Arachnoid (lapisan tengah /jaringan)

Adalah selubung tipis, transparan yang dipisahkan dari piamater di bawahnya oleh ruang subarachnoid yang berisi kumpulan cairan cerebrospinal.

3) Piamater (lapisan dalam)

Meliputi medula spinalis dengan rapr dan septum-septumnya masuk ke dalam subtansi medula spinalis. Medula spinalis yang keluar dari foramen magnum di dasar tengkorak, dilindungi oleh columna vertebralis sewaktu turun melalui canalis vertebralis. Dari medula spinalis keluar saraf-saraf spinalis atau yang tidak bermyelin, berfungsi untuk menghubungkan berbagai segmen medula spinalis dan menghubungkan medula spinalis dengan otak. Pada substansia alba terdapat tiga columna utama yaitu : columna alba anterior, columna alba lateral dan columna alba posterior, yang didalamnya terdapat jaras-jaras atau traktus-traktus saraf. Setiap traktus berawal atau berakhir di dalam daerah tertentu di otak, dan masing-masing memiliki kekhususan dalam mengenali informasi yang disampaikannya. Beberapa di antaranya :

1. Traktus ascenden (medula ke otak)

Yaitu yang menyalurkan sinyal dari masukan afferent ke otak. Contoh jalur ascenden adalah traktus spinotalamikus lateral yaitu, yang berasal dari medula spinalis dan berjalan secara lateral di sepanjang medula sampai bersinaps di thalamus. Jaras ini membawa informasi sensorik rasa nyeri dan suhu yang berasal dari berbagai bagian tubuh melalui medula spinalis ke thalamus. Yang kemudian menyortir dan menyalurkan informasi ke korteks somatosensorik.

2. Traktus descenden

Yaitu yang menyampaikan pesan-pesan dari otak ke neuron efferent. Traktus sebelumnya diberi nama berdasarkan asal dari ujungnya. Contoh jalur descendens adalah traktus cortico spinalis. Badan sel traktus terutama dari daerah motorik korteks cerebrum dan akson-aksonnya berjalan ke bawah untuk berakhir di medula spinalis atau pada badan-badan sel neuron motorik efferent yang mempersarafi otot-otot rangka.

Perlu diketahui bahwa di dalam medula spinalis berbagai jenis sinyal dipisah-pisahkan. Dan dengan demikian kerusakan daerah tertentu di medula dapat mengganggu sebagian fungsi, tetapi fungsi lain tetap utuh. Substansi grisea yang terletak di bagian tengah secara fungsional juga mengalami organisasi canalis centralis yang terletak di tengah substansia grisea.

Lapisan dalam yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah dan langsung membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis. Pada medula spinalis terdapat fisura mediana anterior dan sulkus medianus posterior, yang dapat dianggap memisahkan medula spinalis menjadi belahan kanan dan kiri yang simetris serta berhubungan dengan bagian tengah.

Dari setiap segmen tempat keluarnya dari os vertebra, saraf spinalis membentuk satu kesatuan yang disebut pleksus, antara lain :

1) Pleksus Brachialis

Dibentuk oleh 8 pasang saraf spinal yang keluar dari vertebra cervicalis sampai thoracal 1. Berfungsi mempersarafi otot-otot skelet anggota gerak atas melalui 3 percabangannya, yaitu N. Radialis, N. Medianus, dan N. Musculocutaneus.

2) Pleksus Thoracalis

Dibentuk oleh 12 pasang saraf spinal yang keluar dari vertebra thoracalis. Menghasilkan N. Intercostalis yang berfungsi mempersarafi otot pernafasan.

3) Pleksus Lumbalis

Dibentuk oleh 5 pasang saraf spinal yang keluar dari vertebra lumbalis. Dari pleksus ini keluar saraf-saraf besar, yaitu N. Femoralis yang mensarafi semua otot-otot skelet pada anggota gerak bawah.

4) Pleksus Sacralis

Dibentuk oleh 5 pasang saraf spinal yang keluar dari vertebra sacralis, yang mempercabangkan saraf-saraf yang mensarafi otot-otot di sekitar rongga pelvis.

Gambar Pleksus Cervicalis

Gambar Pleksus Brachialis

Gambar Pleksus Lumbalis

.. Sirkulasi darah medula spinalis

1) Arteri spinalis anterior

Dibentuk oleh persatuan pasangan cabang-cabang arteri vertebralis pada garis tengah, berjalan di sepanjang permukaan anterior medula spinalis cervical dan menyempit pada suatu tempat didekat segmen thorakal atas (Th4).

2) Arteri spinalis medialis

Timbul sebagai perangkat tunggal cabang-cabang vertebralis dan berjalan melalui foramen intervertebralis cervical bawah serta thoracal atas untuk memperdarahi segmen-segmen medula spinalis dari C7 sampai Th2.

Arteri spinalis medialis anterior merupakan perpanjangan arteri spinalis anterior di bawah segmen medula spinalis Th4. Pembuluh-pembuluh arteri intercostalis dari aorta memberikan cabang-cabang segmental ke medula spinalis setinggi segmen lumbal yang pertama. Cabang yang paling besar yaitu arteri radicularis ventralis magna, memasuki medula spinalis di antara segmen medula spinalis Th8 dan L4. Arteri yang besar ini yang dikenal juga sebagai arteri radicularis magna atau arteri dari Adam Kiewicz, biasanya timbul di kiri dan pada beberapa keadaan memberikan sebagian besar suplai darah pada belahan medula spinalis di daerah lumbosacral. Arteri-arteri radicularis berasal dari arteri lumbalis, dan arteri sacralis lateralis. Pembuluh nadi utama tersebut timbul dan memasuki forament intervertebra dan vertebra lumbal ke dua, untuk membentuk bagian terendah dari arteri spinalis anterior yang dinamakan arteri terminalis. Arteri terminalis ini berjalan di sepanjang filum terminale.

3) Arteri spinalis posterior

Arteri ini juga dikenal sebagai arteri spinalis posterior lateralis. Menerima cabang-cabang dari plexus arteri posterolateralis pada berbagai ketinggian. Pembuluh-pembuluh arteri spinalis posterior ini berpasang-pasangan dan jauh lebih kecil dari pada sebuah arteri spinalis anterior yang besar.

4) Arteri sulculis anterior

Munculnya dari arteri spinalis anterior pada berbagai ketinggian di sepanjang medula spinalis cervicalis dan thoracalis di dalam sulcus anterior. Pembuluh nadi ini memperdarahi columna anterior dan lateralis pada salah satu sisi medula spinalis. Hanya satu sisi medula spinalis memperoleh darah dari pembuluh nadi ini. Arteri spinalis posterior memperdarahi columna alba posterior dan bagian yang lebih posterior dari columna grisea posterior.

. . Hubungan saraf (nervus) dan neuron

Sebuah saraf adalah berkas axon neuron perifer, sebagian afferent dan sebagian efferent, yang dibungkus oleh suatu selaput jaringan ikat dan mengikuti jalur yang sama. Sebuah saraf tidak mengandung sel saraf utuh, hanya bagian-bagian axon dari banyak neuron.

Tiap-tiap serat di dalam sebuah saraf umumnya tidak memiliki pengaruh satu sama lain. Mereka berjalan bersama untuk kemudahan. Tiga puluh satu pasang saraf spinalis, bersama dengan 12 pasang saraf cranialis yang berasal dari otak, membentuk sistem saraf perifer. Setelah keluar saraf-saraf spinalis secara progresif bercabang-cabang untuk membentuk suatu jaringan luas saraf-saraf perifer yang mempersarafi suatu jaringan. Setiap segmen medula spinalis membentuk sepasang saraf spinalis yang akhirnya mempersarafi suatu daerah tertentu di tubuh dengan serat afferent dan efferent. Dengan demikian, lokasi dan luas defisit sensoris dan motoris yang berkaitan dengan cedera medula spinalis secara klinis penting untuk menentukan tingkat dan luas kerusakan medula spinalis.

. . Fungsi medula spinalis

a) Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh.

b) Mengatur kegiatan refleks spinal dan reflek lutut.

c) Sebagai pusat gerakan otot-otot tubuh besar yang ada di cornu anterior.

d) Mengantarkan rangsangan koordinasi dari otot dan sendi ke cerebellum.

Selama perkembangan, columna vertebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjang dari medula spinalis. Hal ini disebabkan oleh karena laju pertumbuhan medula spinalis dan tulang belakang berbeda, maka segmen-segmen medula spinalis akan terdorong ke atas dari vertebra yang sesuai. Perbedaan ini semakin besar karena vertebra bergeser ke bawah di sepanjang medula spinalis. Jadi, makin rendah radiks saraf makin besar jarak antara asalnya di dalam segmen medula spinalis dan titik luarnya dari canalis spinalis. Medula spinalis itu sendiri hanya berjalan setinggi lumbal pertama atau kedua (sekitar setinggi pinggang). Sehingga akar-akar saraf sisanya sangat memanjang untuk dapat keluar dari columna vertebralis di lubang yang sesuai. Berkas tebal akar-akar saraf yang memanjang di dalam canalis vertebralis yang lebih bawah itu dikenal sebagai cauda equina (ekor kuda) karena penampakannya.

Walaupun terdapat variasi regional ringan, anatomi potongan yang melintang dari medula spinalis umumnya sama di seluruh panjangnya. Pada potongan melintang, medula spinalis tampak berisi suatu masa interna substansi kelabu yang berbentuk H dan diliputi substansia alba. Seperti di otak substansia grisea medula terutama terdiri dari badan-badan sel saraf serta dendritnya, antara neuron pendek, sel-sel glia. Substansia alba tersusun menjadi tractus yaitu berkas serat-serat saraf (axon-axon dari neuron-neuron panjang) dengan fungsi serupa. Berkas-berkas itu dikelompokan menjadi columna yang berjalan di sepanjang medula. Setiap traktus berawal atau berakhir di dalam area tertentu di otak. Dan masing-masing memiliki kekhususan dalam mengenali informasi yang disampaikan.

Potongan melintang Medula Spinalis

Sumber : http://www.spineuniverse.com

. . Dermatome

Berkaitan dengan masukan sensorik, setiap daerah spesifik di tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinal tertentu yang disebut area dermatom. Saraf spinal juga membawa serat-serat yang bercabang untuk mempersarafi organ-organ dalam, dan kadang-kadang nyeri yang berasal dari salah satu organ tersebut dialihkan ke dermatom yang dipersarafi oleh saraf spinal yang sama.

Gambar

Area Dermatom

.. Refleks spinal dasar

Adalah refleks yang diintegrasikan oleh medula spinalis, semua komponen yang penting untuk menghubungkan masukan afferent dengan respon efferent terdapat di dalam medula spinalis. Reflex menarik ( reflex withdrawal ) dapat dijadikan ilustrasi untuk refleks spinal dasar.

.. Otot-otot penggerak tulang belakang dan persarafannya.

No Gerakan Nama otot Persarafan

1. Fleksi leher • Longus capitis

• Longus colli

• Rectus capitis anterior

• Scalenus anterior

• Sternocleidomastoideus C1-C3

Ramus ventralis C2 – C6

Ramus ventralis C1-C2

Ramus ventralis C5-C6

Ramus ventralis C2-C3

2. Fleksi anterolateral leher • Sternocleidomastoideus

• Sternocleidomastoideus Ramus ventralis C2 – C3

Ramus ventralis C2 – C3

3. Ekstensi leher • Erector spine (bagian cervical)

• Obliques capitis superior

• Rectus capitis posterior mayor

• Rectus capitis posterior minor

• Semispinalis cervicalis

• Semispinalis capitis

• Splenius capitis

• Splenius cervicis

• Upper trapezius

• Spinalis capitis

• Spinalis cervicis Rami dorsalis nervus spinalis

N. suboccipital (C1)

N. suboccipital (C1)

N. suboccipital (C1)

Ramus dorsalis C5 – C7

Ramus dorsalis C1 – C6

Ramus dorsalis cervical tengah

Ramus dorsalis cervical bawah

Ramus ventralis C3 – C4

Rami dorsalis nervus spinalis

Rami dorsalis nervus spinalis

4. Fleksi trunk • Rectus abdominis N. Intercostalis 7 – 12

5. Ekstensi trunk • Erector spine (bagian thoracal dan lumbal)

• Multifidus

• Semispinalis thoracis

• Spinalis thoracis

• Quadratus lumborum Ramus dorsalis nervus spinalis

Ramus dorsalis nervus spinalis

Ramus dorsalis Th1 – Th6

Ramus dorsalis nervus spinalis

Th12 – L3&4

6. Rotasi trunk • Obliques eksternus abdominus

• Obliques internus abdominus N. Intercostalis 7 – 12

N. Intercostalis 8 – 12

Gambar otot-otot vertebra

1 Semispinalis Capitus

2 Iliocostalis Cervicis

3 Longissimus Cervicus

4 Longissimus Capitus

5 Longissimus Thoracis

6 Iliocostalis Thoracis

7 Semispinalis Thoracis

Sumber : http://www.spineuniverse.com

III.8. Spinal Cord Injury

Spinal Cord Injury adalah suatu disfungsi dari medula spinalis yang mempengaruhi fungsi sensoris dan motoris, sehingga menyebabkan kerusakan pada tractus sensori motor dan percabangan saraf-saraf perifer dari medula spinalis ( Quick Refference to Physiotherapy 1999 ).

Spinal Cord Injury adalah kerusakan medula spinalis akibat trauma dan non trauma/infeksi yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sensoris, motoris, vegetatif ( bladder dan bowel ), dan gangguan fungsi seksual.

1) Etiologi

Faktor penyebab terjadinya lesi pada medula spinalis, terbagi menjadi dua yaitu :

a. Trauma : Kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, jatuh, luka tembak, luka tusuk, kecelakaan olahraga.Cedera yang terjadi karena trauma dapat mengenai seluruh anggota tubuh dari kepala hingga kaki dan dapat mengenai organ dalam tubuh. Salah satu jenis trauma yang dapat terjadi adalah fraktur. Fraktur yang terjadi dapat mengenai anggota gerak tubuh maupun tulang belakang sehingga mengenai medula spinalis yang menyebabkan kelumpuhan atau kelemahan pada anggota gerak bawah.

b. Non trauma disebabkan karena faktor patologi ataupun kerusakan pada medula spinalis seperti pada kondisi arterial, venous malfunction, trombosis, emboli, lesi medulla spinalis karena inflamasi contoh post virus infeksi seperti guillan barre syndrome; tuberculosa dan poliomeilitis merupakan penyebab utama lesi medulla spinalis, tumor spinal, kondisi degeneratif sendi tulang belakang seperti spondylosis, kelainan bawaan (Spina Bifida), multiple sclerosis, dll.

2. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya injury, akan berpengaruh terhadap derajat dan type SCI, yang terdiri atas :

a. Ruptur Discus Intervertebralis

1) Hiperekstension injury, umumnya terjadi pada cervical (whiplash injury), karena tertabrak dari belakang.

2) Luka tembak atau luka tusuk yang mengakibatkan rusaknya medula spinalis dan vascularisasinya.

b. Burst Injury

Corpus remuk dan pecahannya akan menusuk medula spinalis.

c. Compression Injury

Trauma vertical yang menyebabkan medula spinalis terjepit.

d. Flexion Injury

Terjadi hiperfleksi leher, sehingga medula spinalis menjadi terulur / teregang.

e. Flexion Rotation Cord Injury

Terjadi akibat trauma deformasi, sehingga struktur penyangga spine tidak mampu mengakomodasi.

f. Kerusakan Neural

Trauma pada spinal cord yang menyebabkan kerusakan primer pada saraf, kerusakan dapat karena adanya contusio, spinal shock dapat berupa hilangnya sensory, voluntary, motor dan autonom control di bawah level lesi terjadi setelah trauma. Perubahan substansi pada white matter dimulai dari Wallerian degeneration dalam kolom posterior ascenden di atas level traktus corticospinal decenden.

g. Perubahan aliran darah

 Adanya patchie kemudian terjadi perdarahan setelah beberapa jam SCI karena kerusakan endhotelium patologi koagulasi pembuluh darah.

 Ischemia dan nekrosis pada grey matter.

 Pembengkakan akson dan peningkatan permeabilitas pembekuan darah.

 Perubahan tekanan sistemik berpengaruh pada perubahan aliran darah spinal yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan saraf.

h. Disfungsi Sinaptic

SCI menyebabkan ion kalsium menyumbat sel, transport mitokondria terputus dan mengaktifkan pospolipase, iskemik pada area injury mungkin akan menyebabkan serotin, prostaglandin yang semuanya dapat menyebabkan vasokontriksi.

3. Manifestasi klinis

Apabila medula spinalis cedera secara komplit dengan tiba-tiba, maka tiga fungsi yang terganggu antara lain : seluruh gerak, seluruh sensasi dan seluruh refleks pada bagian tubuh di bawah lesi. Keadaan yang seluruh refleks hilang baik refleks tendon, refleks autonomic disebut spinal shock. Kondisi spinal shock ini terjadi 2-3 minggu setelah cedera medula spinalis. Fase selanjutnya setelah spinal shock adalah keadaan dimana aktifitas refleks yang meningkat dan tidak terkontrol. Pada lesi yang menyebabkan cedera medula spinalis tidak komplit, spinal shock dapat juga terjadi dalam keadaan yang lebih ringan atau bahkan tidak melalui shock sama sekali.

4. Syndroma SCI

a) Brown Sequard Syndrom

Ciri khas dari syndrom ini yaitu kerusakan pada satu sisi spinal cord. Terdapat kelemahan pada sisi ipsilateral. Kerusakan columna lateris menyebabkan adanya refleks yang abnormal. Seringkali terjadi spastisitas pada otot sisi ipsilaterl di bawah level lesi. Akibat dari kerusakan pada columna dorsalis, yaitu hilangnya propriosepsi, kinesthesia, dan sensasi vibratorik.

b) Anterior Cord Syndrom

Sering terjadi akibat trauma fleksi dan sebagai akibat dari kekurangan suplai darah dari arteri spinalis anterior. Kerusakan pada sisi anterior dan anterolateral mengakibatkan gangguan motor function bilateral, nyeri dan gangguan temperatur, yang berhubungan dengan adanya hambatan pada traktus spinotalamik anterior dan lateral serta pada traktus kortikospinal.

c) Central Cord Syndrom

Seringkali disebabkan oleh trauma hiperekstensi cervical. Cirinya yaitu terdapat gangguan neurologi yang lebih berat pada upper ekstremitas dari pada lower ekstremitas. Serabut saraf perifer tidak terkena, sehingga fungsi dari organ yang dipersarafi oleh segmen thoracal, lumbal dan sacral tetap normal.

d) Posterior Cord Syndrom

Kasus ini jarang terjadi, gangguannya berupa gangguan motor function, nyeri dan sensasi terhadap sinar. Hilangnya propriosepsi pada level di bawah lesi menyebabkan pola jalan dengan base yang lebar.

e) Cauda Equina Syndrom

Cidera pada akar saraf lumbosacral di dalam saluran saraf, yang mengakibatkan hilangnya reflek BAK, BAB, dan reflek pada lower ekstrimitas.

5. Stadium SCI

1) Fase akut / spinal shock ( 2-3 minggu ), cirinya :

1. Gangguan motorik

Bila terjadi pada daerah cervical maka kelumpuhan terjadi pada ke empat extremitas yang disebut tetraplegi, sedangkan pada lesi di bawah daerah cervical akan terjadi kelumpuhan pada anggota gerak bawah yang disebut paraplegi.

2. Gangguan sensorik

Sensasi yang terganggu sesuai dengan deramtom di bawah lesi, hal yang terganggu berupa sensasi raba, sensasi nyeri, sensasi temperatur ataupun sensasi dalam.

3. Gangguan fungsi autonom ( bladder, bowel, dan seksual )

Di sini bisa terjadi gangguan pengosongan kandung kemih dan saluran pencernaan, fungsi seksual, fungsi kelenjar keringat dan juga tonus pembuluh darah di bawah lesi. Pada fase ini urine akan terkumpul di dalam kandung kemih sampai penuh sekali dan baru dapat keluar apabila sudah penuh.

4. Gangguan respirasi (tergantung letak lesi )

Dapat terjadi gangguan respirasi jika terletak lesi yang terkena level C4 yaitu cabang dari C4 adalah keluarnya n.prenicus yang mempersarafi tractus respiratorius, jika terkena maka diafragma pasien tidak akan bekerja secara maksimal sehingga dapat terkena gangguan pernafasan.

5. Hipotensi orthostatik

Tidak adanya tonus otot di daerah abdomen dan extremitas inferior menyebabkan darah terkumpul di daerah tersebut, akibatnya terjadi penurunan tekanan darah. Problem ini timbul pada saat pasien bangkit dari posisi terlentang ke posisi tegak atau perubahan posisi tubuh yang terlalu cepat. Hal ini terjadi pada pasien yang bed rest lama dan endurancenya menurun.

2). Fase sub akut / recovery (3 minggu – 3 bulan)

Dibagi dalam kriteria:

a) Kriteria 1

Komplit lesi LMN, yang ditandai dengan adanya gangguan sensorik, motorik, vegetatif, flacciditas dan arefleksia.

b) Kriteria 2

Komplit lesi UMN, yang ditandai dengan adanya gangguan sensorik, motorik, vegetatif, spastik, dan hiperrefleksia.

c) Kriteria 3

Inkomplit lesi LMN, yang ditandai dengan adanya perbaikan fungsi sensorik/ motorik/ vegetatif, lalu ada hiporefleksia dan hipotonus.

d) Kriteria 4

Inkomplit lesi LMN, yang ditandai dengan adanya perbaikan fungsi sensorik/motorik, vegetatif, lalu ada hiperrefleksia, dan spastis.

3). Fase kronik (di atas 3 bulan)

Cirinya apabila setelah fase recovery kondisi pasien menjadi complete / incomplete maka akan timbul gambaran klinis lain, yaitu :

a) Setelah fase recovery kondisi pasien complete/ incomplete, maka timbul gerakan vital sign menurun.

b) Autonomic dysrefleksia, yaitu suatu kondisi yang berlebihan pada sistem autonom. Fenomena yang tampak pada cedera medula spinalis di atas Th6. Hal ini disebabkan aksi relatif dari sistem saraf otonom sebagai respon dari beberapa stimulus, seperti kandung kemih, fesces yang mengeras (konstipasi), iritasi kandung kemih, manipulasi rectal, stimulus suhu atau nyeri dan distensi visceral. Tandanya yaitu hipertensi mendadak, berkeringat, kedinginan, muka memerah, dingin dan pucat dibawah level lesi, hidung buntu, sakit kepala, pandangan kabur, nadi cepat lalu menjadi lambat.

6. Klasifikasi SCI menurut ASIA

Cedera medula spinalis dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat kerusakannya. Kerusakan atau injury pada medula spinalis dapat terjadi pada Upper Motor Neuron (UMN) ataupun Lower Motor Neuron (LMN). Kerusakan pada UMN akan menyebabkan spastik atau hiper refleksia, sedangkan untuk LMN akan menyebabkan beberapa gangguan berupa flaksid, di samping masih ada gangguan lain seperti bladder and bowel, gangguan fungsi pernapasan, gangguan fungsi seksual.

ASIA mengklasifikasikan menjadi dua berdasarkan dari fungsi yang masih ada, yaitu SCI lesi complete dan SCI lesi incomplete. Lesi complete adalah hilangnya fungsi sensorik motorik di bawah level lesi yang bisa disebabkan transeksi, kompresi ataupun difusi vaskuler. Lesi incomplete adalah hilangnya sebagian fungsi sensorik motorik di bawah level injury, biasanya disebabkan oleh kontusio pada fragmen tulang, jaringan lunak atau oedem pada spinal canal.

7. Level SCI

SCI diberi nama sesuai dengan level kerusakan neurologi yang terkena (Ragnarsson, 1993; Farcy dan Rawlins, 1993). Kerusakan pada sistem motorik dan sensorik digunakan untuk mengidentifikasi level kerusakan. The American Spinal Injury Association (ASIA) telah membuat suatu standar untuk assessment dan klasifikasi yang biasa digunakan pada kondisi SCI. Adapun pemeriksaan yang dilakukan adalah:

1) Pemeriksaan Sensoris

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan sensori level. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes area dermatom yang diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan sentuhan sinar, dengan kriteria penilaiannya sebagai berikut :

Nilai 0 : tidak ada dapat merasakan (absent ).

Nilai 1 : merasakan sebagian ( impaired ) dan hiperaestesia.

Nilai 2 : dapat merasakan secara normal.

NT ( not testable ) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan karena tidak sadarkan diri.

2) Pemeriksaan Motorik

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan motorik levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment medula spinalis yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan motorik lebih sulit, karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak adanya innervasi, berarti pada otot tersebut terjadi kelemahan atau kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan otot tersebut bisa menggunakan pemeriksaan dengan Manual Muscle Test (MMT), dengan skala penilaian sebagai berikut :

Nilai Huruf Skala Definisi

0 Zero Tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi.

1 ( Tr ) Trace Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan

2 ( P) Poor Gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi.

3 (F) Fair Gerakan penuh melawan gravitasi

4 (G) Good Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan.

5 (N) Normal Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan maksimal.

Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing ini biasanya dilakukan pada daerah myotom, antara lain :

C 5 : Fleksi siku ( m. biceps, m. brachialis )

C 6 : Ekstensi pergelangan tangan ( m. ekstensor carpi radialis longus dan brevis )

C 7 : Ekstensi siku ( m. triceps )

C8 : Fleksi digitorum profundus jari tengah (m. fleksor digitorum profundus)

Th 1 : Abduksi digiti minimi (m. abduktor digiti minimi )

L 2 : Fleksi hip ( m. iliopsoas )

L 3 : Ekstensi knee ( m. Quadriceps )

L 4 : Dorso fleksi ankle (m. tibialis anterior )

L 5 : Ekstensi ibu jari kaki (m. ekstensor hallucis longus )

S 1 : Plantar fleksi ankle (m. gastrocnemius, m. soleus )

3) Pemeriksaan neurology level

Pemeriksaan ini dilakukan unutuk mengetahui batas kaudal dari segment medulla spinalis yang fungsi sensorik dan motoriknya normal.

Selain berdasarkan pemeriksaan kerusakan sensorik dan motorik, ASIA juga membagi SCI berdasarkan derajat kerusakan yang timbul seperti dibawah ini :

American Spinal Injury Association Impairment Scale (AIS)

A : Komplit. Tidak ada respon fungsi sensorik dan motorik level S4 – 5

B : Inkomplit. Respon sensorik ada, tapi fungsi motorik tidak ada sampai dengan neurologi. Fungsi sensorik normal sampai level S4-5.

C : Inkomplit. Fungsi sensorik ada, motor function ada di bawah level neurologis, dan lebih dari 50% otot-otot yang dipersarafi sesuai area dermatomnya memiliki nilai MMT kurang dari 3.

D : Inkomplit. Fungsi sensorik ada, motor function di bawah level neurologis tidak berubah dan mayoritas key muscle di bawah level neurologis memiliki nilai MMT lebih atau sama dengan 3.

E : Normal : Fungsi sensorik dan motorik normal.

Selain itu gangguan yang timbul pada cidera medula spinalis sesuai dengan letak lesinya, dimana pada UMN lesi akan timbul gangguan berupa spastisitas, hyperefleksia, dan disertai hypertonus, biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai C1 hingga L1. Dan pada LMN lesi akan timbul gangguan berupa flaccid, hyporefleksia, yang disertai hipotonus dan biasanya lesi ini terjadi jika cidera mengenai L2 sampai cauda equina, di samping itu juga masih ada gangguan lain seperti gangguan bladder dan bowel, gangguan fungsi seksual, dan gangguan fungsi pernapasan.

Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi atas :

a.) Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral.

b.) Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan sensorik karena kerusakan pada segment cervikal.

Spesifik Level

1.) C1 – C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).

2.) C3 – C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas hilang.

3.) C5 – C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan.

4.) C6 – C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-).

5.) C7 – C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-).

6.) Th1 – L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu (-), fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-).

7.) Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-), fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.

8. Komplikasi pada cedera medula spinalis

a. Ulcer decubitus

Merupakan komplikasi paling utama pada cedera medulla spinalis. Terjadi karena tekanan yang pada umumnya terjadi pada daerah pinggul (ischial tuberositas dan trochanter pada femur). Pada cedera medulla spinalis tidak hanya terjadi perubahan dari tonus otot dan sensasi saja, tapi juga peredaran darah ke kulit dan jaringan subkutan berkurang.

b. Osteoporosis dan fraktur

Kebanyakkan pasien dengan cedera medulla spinalis akan mengalami komplikasi osteoporosis. Pada orang normal, tulang akan tetap sehat dan kokoh karena aktifitas tulang dan otot yang menumpu. Ketika aktifitas otot berkurang atau hilang dan tungkai tidak melakukan aktifitas menumpu berat badan, maka mulai terjadi penurunan kalsium, phospor sehingga kepadatan tulang berkurang.

c. Pneumonia, atelektasis, aspirasi

Pasien dengan cedera medula spinalis di bawah Th4, akan beresiko tinggi untuk berkembangnya restriksi fungsi paru. Terjadi pada 10 tahun dalam cedera medulla spinalis dan dapat progresif sesuai keadaan.

d. Heteritropic ossification (HO)

Merupakan suatu kondisi yang tidak terlalu dimengerti yaitu mekanisme terjadinya dalam fase akut medula spinalis akan terjadi pertumbuhan tulang yang abnormal di luar dari tulang rangka normal. Biasanya pada sendi besar seperi panggul dan lutut. Masalah dari HO adalah kekakuan sendi dan difusi dari sendi.

e. Deep Vein Trombosis (DVT)

Merupakan komplikasi terberat dalam cedera medula spinalis, yaitu terdapat perubahan dari kontrol neurologi yang normal daripada pembuluh darah.

f. Cardiovasculer disease

Komplikasi dari sistem kardiorespirasi merupakan resiko jangka panjang pada cedera medulla spinalis.

g. Syringomyelia

Berpengaruh pada spasme, phantom sensation, perubahan refleks dan autonom visceral.

h. Neuropatic pain

Merupakan masalah yang penting dalam cedera medulla spinalis. Berbagai macam nyeri hadir dalam cedera medulla spinalis. Kerusakan pada daerah tulang belakang dan jaringan lunak di sekitarnya dapat berakibat rasa nyeri pada daerah cedera. Biasanya pasien akan merasakan terdapat phantom limb pain atau nyeri yang menjalar pada level lesi ke inervasinya.

Komplikasi SCI yang lain.

• Perubahan Tonus Otot

Akibat yang paling terlihat pada SCI adalah paralysis dari otot-otot yang dipersarafi oleh segmen yang terkena. Kerusakan dapat mengenai traktus descending motorik, AHC, dan saraf spinalis, atau kombinasi dari semuanya. Saat mengenai traktus descending, akan terjadi flaccid dan hilangnya refleks. Kemudian kondisi tersebut akan diikuti dengan gejala autonom seperti berkeringat dan inkontinensia dari bladder dan bowel. Dalam beberapa minggu akan terjadi peningkatan tonus otot saat istirahat, dan timbulnya refleks.

• Komplikasi Sistem respirasi

Bila lesi berada di atas level C4 akan menimbulkan paralysis otot inspirasi sehingga biasanya penderita membutuhkan alat bantu pernafasan, hal tersebut disebabkan gangguan pada n. intercostalis. Komplikasi pulmonal yang terjadi pada lesi disegmen C5 – Th 12, timbul karena adanya gangguan pada otot ekspirasi yang mendapat persarafan dari level tersebut, seperti m. adbominalis dan m. intercostalis. Paralysis pada m. obliques eksternalis juga menghambat kemampuan penderita untuk batuk dan mengeluarkan sekret.

• Kontrol Bladder dan Bowel

Pusat urinaris pada spinal adalah pada conus medullaris. Kontrol refleks yang utama berasal dari segmen secral. Selama fase spinal shock, bladder urinary menjadi flaccid. Semua tonus otot dan refleks pada bledder hilang. Lesi di atas conus medullaris akan menimbulkan refleks neurogenic bladder berupa adanya spastisitas, kesulitan menahan BAK, hipertrophy otot detrusor, dan refluks urethral. Lesi pada conus medullaris menyebabkan tidak adanya refleks bladder, akbiat dari flaccid dan menurunnya tonus otot perineal dan sphincter utethra. Gangguan pada bowel sama seperti pada bladder ditambah dengan adanya lesi pada cauda equina.

• Respon Seksual

Respon seksual berhubungan langsung dengan level dan complete atau incompletenya trauma. Terdapat dua macam respon, reflekogenic atau respon untuk stimulasi eksternal yang terlihat pada penderita dengan lesi UMN, dan pshycogenic, dimana timbul melalui aktifitas kognisi seperti fantasi, yang berhubungan dengan lesi pada LMN. Pria dengan level lesi yang tinggi dapat mencapai reflexive erection, tapi bukan ejakulasi. Pada lesi yang lebih ke bawah ia dapat lebih cepat untuk ejakulasi, tetapi kemampuan ereksinya sulit. Lesi pada cauda equina tidak memungkinkan terjadinya ejakulasi ataupun ereksi.

Menstruasi biasanya terhambat 3 bulan, fertilasi dan kehamilan tidak terhambat, tapi kehamilan harus segera diakhiri, terutama pada trisemester terakhir. Persalinan akan terjadi tanpa sepengetahuan ibu hamil akibat dari hilangnya sensasi, dan persalinan diawali dengan dysrefleksia autonomik.

9. Tingkatan cedera medulla spinalis

1.) Tingkat Upper Motor Neuron

Akan terjadi kelumpuhan pada sebelah tubuh sehingga disebut hemiparese, hemiplegi, hemiparalisis, karena lesinya menduduki kawasan susunan pyramidal sesisi. Tanda-tanda kelumpuhan UMN :

a. Tonus otot yang meningkat / hipertonus / spastisitas

Tejadi karena hilangnya pengaruh inhibisi korteks motorik tambahan terhadap inti intrinsik medulla spinalis.

b. Hiperefleksia

Gerakan otot skeletal yang bangkit sebagai jawaban atas suatu perangsangan disebut reflek. Gerak otot reflektorik yang timbul atas jawaban stimulasi terhadap tendon dinamakan reflek tendon.

c. Klonus

Hiperfleksi seringkali disertai dengan klonus. Tanda ini adalah gerak reflekstorik yang terjadi secara berulang-ulang selama perangsangan masih berlangsung.

d. Reflek patologis

Mekanismenya belum jelas misalnya reflek Babinsky.

e. Tidak ada atrofi pada otot yang lumpuh

Dalam hal kerusakan pada serabut-serabut impuls motorik UMN, motor neuron tidak dilibatkan, hanya di bebaskan dari kelolah UMN sehingga otot yang lumpuh tidak mengalami atrofi.

2.) Tingkat lower motor neuron

Lesi LMN yaitu, lesi yang merusak motor neuron, akson, “ motor end plate” atau otot skletal.

Tanda-tanda kelumpuhan LMN :

1. Seluruh gerakan baik yang volunteer maupun reflekstorik tidak dapat dibangkitkan. Kelumpuhan disertai :

• Hilangnya reflek tendon, disebut arefleksia.

• Tidak ada refles patologik

2. Misalnya :

• Lesi di cornu anterior : poliomyelitis (merusak motor neuron).

• Lesi pleksus brachialis.

• Lesi saraf perifer.

10. Penatalaksanaan Fisioterapi pada Spinal Cord Injury

Untuk menentukan problem pada penderita SCI terlebih dahulu kita harus melakukan pemeriksaan yang tercantum dalam asuhan pelayanan fisioterapi yang terdiri atas :

1. Assesment

a. Anamnesa

Anamnesa adalah metode pengumpulan data dengan wawancara baik langsung pada pasien maupun pada keluarga. Anamnesa mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit, serta tindakan medik yang pernah dilakukan.

b. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat keadaan umum pasien seperti tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu.

c. Inspeksi

Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak, pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien, dll.

d. Palpasi

Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan menggunakan tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang kanan dan kiri. Palpasi dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus untuk mengetahui temperatur, oedem, spasme, dan lain sebagainya.

e. Pemeriksaan Gerak Fungsi

Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif, gerak pasif, dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada pasien ditemukan adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot, dan sebagainya.

f. Pemeriksaan Fungsional

Dalam pemeriksaan fungsional meliputi kemampuan pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanan – kiri ( setiap 2 jam ), transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi roda, dan sebaliknya.

g. Pemeriksaan Khusus

1.) Antropometri

Pengukuran ini dilakukan untuk membuat perbandingan antara sisi yang sehat dengan sisi yang sakit untuk menentukan apakah ada oedem, perbedaan panjang tungkai, pengecilan otot dan lain sebagainya. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan Mid line.

2.) Kekuatan Otot

Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot dari keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan metode manual muscle testing ( MMT ).

3.) ROM ( Lingkup Gerak Sendi )

Pemeriksaan ROM dilakukan dengan menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode ISOM (International Standar Of Measurement ).

4.) Pemeriksaan Nyeri dengan VAS ( Visual Analog Scale )

VAS merupakan salah satu metode pengukuran nyeri yang dapat digunakan untuk menilai tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien. Pasien diminta untuk menunjukan letak nyeri yang dirasakan pada garis yang berukuran 10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri (nilai 0) tidak ada nyeri, dan pada ujung sebelah kanan ( nilai 10 ) nyeri sekali.

2. Problem fisioterapi

Asuhan pelayanan fisioterapi yang diberikan pada penderita SCI dilakukan secara bertahap sesuai dengan problema yang ditemukan pada saat dilakukan assessment. Untuk itu sebelum melakukan intervensi fisioterapi, hendaknya kita mengetahui problema fisioterapi apa saja yang ada pada penderita dengan SCI.

a) Keterbatasan ROM

ROM adalah sudut yang terjadi saat bergerak yang terjadi dalam sendi. Jadi keterbatasan ROM adalah keterbatasan sudut yang terjadi saat bergerak yang terjadi dalam suatu sendi yang mengakibatkan tidak tercapainya gerak yang normal. Biasanya keterbatasan ROM ini diukur dengan menggunakan goniometer.

b) Kelumpuhan.

Kelumpuhan atau paralysis dapat terjadi pada seluruh otot-otot tubuh sesuai dengan level yang terkena. Nilai otot pada penderita SCI pada fase spinal shock yaitu 0, namun setelah melewati fase tersebut kekuatan otot akan berangsur membaik yang ditentukan pula oleh seberapa besar tingkat kerusakan pada medulla spinalis.

c) Spastisitas / flacciditas.

Bila kerusakan mengenai upper motor neuron ( UMN ), maka dapat terjadi spastisitas. Namun bila mengenai lower motor neuron ( LMN ), maka yang akan nampak adalah flaccid pada otot-otot. Pada level SCI yang tinggi, biasanya terjadi spastisitas. Untuk mengukur spastisitas seringkali digunakan skala Aswort. Skala Aswort mengemukakan secara manual pergerakan anggota gerak melalui lingkup geraknya untuk merenggangkan ( stretch ) suatu group otot. Modifikasi skala Aswort dalam menilai spastisitas :

Nilai Penjelasan

0 Tidak ada peningkatan tonus otot

1 Ada sedikit peningkatan tonus otot, diketahui oleh atau dengan memberikan tahanan minimal pada akhir ROM

2 Ditandai dengan peningkatan tonus otot pada full ROM

3 Peningkatan tonus otot sehingga sulit melakukan gerakan pasif

4 Menyebabkan rigid / kaku pada saat fleksi atau ekstensi

d) Gangguan mobilisasi dan transfer.

Akibat dari kelumpuhan otot-otot terutama pada SCI yang mengenai segmen thoracolumbal, maka akan terjadi gangguan transfer dan mobilitas dari penderita. Selain dari kelumpuhan otot gangguan tersebut dapat lebih buruk apabila pasien telah tirah baring lama sehingga terdapat komplikasi kekakuan sendi dan adanya spastisitas yang berat maka gangguan mobilitas dan tranfer tersebut akan menjadi lebih berat, dan dapat menimbulkan komplikasi lain.

e) Nyeri

Nyeri adalah sesuatu yang dirasakan pada tubuh sebagai gambaran adanya kerusakan pada jaringan tubuh. Pada kondisi SCI, dimana terjadi gangguan sensorik biasanya tidak akan ada nyeri. Namun seringkali pasien merasa sakit atau sesuatu yang tidak enak pada tubuhnya saat dilakukan gerakan secara pasif. Hal itu disebabkan adanya penguluran pada otot yang spastis. Bila fungsi sensoris telah normal kembali, dapat juga terjadi nyeri gerak yang disebabkan karena adanya penguluran dari otot yang telah memendek karena telah lama tidak digerakkan.

f) Potensial terjadi kontraktur.

Kontraktur dapat timbul akibat dari kelemahan anggota gerak, dimana akibat kelemahan tersebut ekstremitas menjadi tidak dapat digerakkan dan berada pada posisi statis yang terus menerus, sehingga otot-otot menjadi memendek.

g) Potensial terjadi kekakuan sendi.

Kekakuan pada sendi terutama pada sendi-sendi pada anggota gerak akibat dari immobilisasi pasien yang lama dan tidak pernah dilakukan gerak secara pasif, didukung oleh adanya spastisitas.

h) Potensial terjadi gangguan fungsi pernafasan.

Pada SCI diatas level C4 atau level C5 – Th 12, gangguan pernafasan yang timbul disebabkan adanya kelemahan otot-otot pernafasan yang diakibatkan langsung oleh lesi pada medulla spinalis pada level tersebut. Namun pada SCI level lumbalis, gangguan pernafasan yang timbul diakibatkan oleh tirah baring yang lama, sehingga menimbulkan kondisi statis yang dapat menimbulkan gangguan seperti adanya bronchopneumonia.

i) Potensial gangguan integritas kulit (decubitus).

Decubitus sering terjadi pada penderi SCI, terutama di daerah bokong. Decubitus terjadi akibat penekanan yang terus menerus pada satu area, sehingga area tersebut tidak cukup mendapat suply darah atau sirkulasi pada area tersebut terganggu. Decubitus mudah dikenali, pada tahap awal biasanya kulit mulai menjadi merah kehitaman, bila sudah terdapat tanda tersebut kita harus mencurigai kemungkinan timbulnya decubitus .

3. Diagnosa Fisioterapi

Diagnosa fisioterapi dibuat berdasarkan analisa dari hasil pemeriksaan fisioterapi dan masalah yang ada. Diagnosa tersebut haruslah menggambarkan anatomi jaringan spesifik, patologi, dan gangguan gerak dan fungsi.

4. Program Perencanaan Fisioterapi

Dalam menentukan perencanaan, harus ditentukan terlebih dahulu tujuan yang akan dicapai, yang mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Adapun penentuan tujuan dilakukan berdasarkan problematik fisioterapi yang ditemukan dalam proses assessment.

5. Intervensi Fisioterapi

Berdasarkan problema, kita dapat menentukan intervensi fisioterapi yang diperlukan dan sesuai dengan kebutuhan pasien atau keluhan pasien agar tujuan akhir dari intervensi dapat tercapai. Intervensi fisioterapi terutama ditujukan untuk mengurangi atau mencegah masalah-masalah yang belum ada namun berpotensi untuk terjadi pada penderita tersebut. Selain itu intervensi juga ditujukan untuk meningkatkan kemandirian penderita. Adapun berbagai intervensi fisioterapi yang dapat dilakukan antara lain :

a) Fisioterapi pada fase akut / spinal shock

1. Posisioning

Bila pasien hanya mampu bergerak dengan bantuan orang lain, fisioterapis adalah salah satu anggota tim yang berperan dalam membantu gerakan pasien selain perawat. Fisioterapis memegang peranan penting dalam mengatur posisi anggota gerak untuk mencegah deformitas dan untuk mengobservasi area yang terkena tekanan untuk melihat adanya tanda – tanda timbulnya kelainan, seperti decubitus.

2. Latihan gerak pasif.

Latihan gerak pasif harus dilakukan pada semua sendi pada anggota gerak bawah pada penderita paraplegi, dan juga mencakup latihan pada sendi-sendi anggota gerak atas pada penderita tetraplegi. Pada lesi di lumbal yang harus diperhatikan adalah saat menggerakkan hip jangan sampai spine juga ikut bergerak. Perhatian yang sama juga dilakukan saat menggerakkan upper ekstremity bila lesi terdapat pada cervical.

3. Chest terapi

Pada paraplegi tidak memerlukan penanganan chest terapi kecuali bila ada kondisi pengakit paru kronik, tetapi fisioterapis harus memperhatikan adanya tanda-tanda gangguan respirasi. Pasien dengan tetraplegi memerlukan chest terapi karena adanya peralysis pada otot-otot intercostalis. Pasien kemungkinan memakai trakheoostomi atau alat bantu nafas.

4. Exercise

a) Paraplegi : Latihan penguatan untuk anggota gerak atas dilakukan seawal mungkin

b) Tetraplegi : Gerakan aktif pada anggota gerak atas dilakukan pada posisi yang tidak mengganggu posisi cervical.

5. Interaksi pasien – fisioterapi

Salah satu aspek penting dalam melakukan treatment pada fase akut adalah untuk membangun kepercayaan yang baik dengan pasien. Hal ini dapat menjadi sulit, tergantung pada reaksi pasien terhadap kondisi penyakitnya. Fisioterapis harus mengerti kondisi pasien dan mengerahkan selurh kemampuannya untuk membangun kooperatif dan motivasi pasien.

b) Fisioterapi pada fase pemulihan

Saat pertama kali diberikan weight bearing pada spine fisioterapis secara intensif harus diberikan untuk membangun kemandirian yang maximum.

1) Paraplegia

a. Sitting balance

Walau terjadi gangguan sensasi pada bagian bawah tubuh, namun sitting balance bisa dicapai. Pasien dapat belajar untuk menggunakan sensasi pada bagian atas tubuh dan menggunakan pandangan dengan lebih intensif. Ada banyak metode yang dapat digunakan dalam melatih balance.

b. Mobilisasi dengan kusi roda

Kursi roda yang digunakan bisa berupa kursi roda manual ataupun kursi roda elektrik. Penggunaan kursi roda ini sangat penting bagi pasien untuk dapat bergerak dan membangun kemandirian. Pasien dengan kursi roda manual dapat berlatih untuk mengoperasikan kursi rodanya pada jalan yang menanjak atau menurun serta pada jalan yang ada tangganya.

c. Transfer

Pada saat awal pasien dapat diajarkan untuk miring kanan dan miring kiri dan duduk di atas tempat tidur. Lalu dapat dilanjutkan untuk berpindah ( transfer ) dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya. Saat pasien sudah dapat melakukan hal tersebut dengan rasa aman, pasien dapat berpindah dari kursi roda ke toilet ataupun ke dalam mobil.

d. Perawatan diri

Perawatan diri harus dimulai saat awal terapi. Pasien harus diajarkan untuk mengurangi tekanan-tekanan pada bagian tubunya (dudukannya) setiap 10 – 15 menit, sehingga selanjutnya hal tersbut dapat menjadi suatu reaksi yang otomatis. Pasien juga harus diajarkan cara mengobservasi daerah yang tertekan, atau bila areanya tidak dapat terlihat oleh pasien, maka harus ada orang lain yang dapat mengobservasinya.

Pasien diajarkan untuk melatih gerakan pasif sendiri dan melaporkan kepada terapis bila ada gerakan yang sulit dilakukan. Pasien diajarkan untuk melakukan beberapa kegiatan fungsional yang mungkin untuk dilakukannya, seperti berpakaian dan mandi.

e. Penguatan anggota gerak atas

Hal ini dapat dilakukan pada matras atau kursi roda. Untuk memulai latihan fisioterapis dapat menggunakan tahanan secara manual. Selanjutnya pasien dapat menggunakan paralatan dengan beban atau dengan menggunakan beban berat badannya sendiri. Selain itu pasien dapat melakukan olah raga untuk meningkatkan kekuatan otot ekstemitas atas, seperti volley atau berenang.

f. Latihan berdiri dan berjalan

Seperti saat latihan duduk, pasien harus diajarkan untuk mengkompensasi sensoris yang hilang pada tubuh bagian bawah. Untuk dapat berdiri dan berjalan pasien akan membutuhkan beberapa orthosis atau dengan menggunakan kruk, tergantung level lesi yang terkena dan kondisi pasien.

g. Kemandirian

Untuk seorang muda yang menderita paraplegia, kemungkinan besar ia akan dapat hidup secara mandiri dan dapat kembali bekerja. Modifikasi pekerjaan mungkin diperlukan apabila pekerjaannya yang lama tidak dapat dilakukan dengan nyaman pada kondisinya saat ini. Hal yang penting adalah bahwa persiapan untuk hidup mandiri harus dilakukan sejak awal program terapi.

2) Tetraplegia

Walaupun beberapa tujuannya sama, pada kondisi tetraplegia akan membutuhkan waktu yang lama dan akan lebih sulit untuk mencapainya. Salah satu masalah yang timbul pada SCI yang lebih tinggi adalah adanya hipotensi postural

yang timbul akibat hilangnya kontrol vasomotor. Pasien dapat diajarkan untuk beradaptasi dengan perubahan posisi, dan mereka harus mengenali tanda-tanda bila ia akan pingsan.

Kursi roda yang akan digunakan memerlukan adaptasi, seperti sandaran yang tinggi. Pada kondisi pasien dengan lesi pada cervical bawah, pasien mampu untuk transfer, namun pada lesi cervical atas, akan memerlukan bantuan untuk transfer.

Pada pasien dengan tetraplegi, tidak mudah untuk melakukan perawatan diri, tapi pasien harus mampu mengetahui apa yang ia butuhkan dan tahu kapan ia harus memerlukan bantuan dari orang lain.

Derajat kemandirian yang dapat dicapai oleh seorang dengan tetraplegi tidak akan setinggi penderita paraplegia, sehingga ia harus diperiksa dengan hati-hati.

1. Evaluasi

Evaluasi dapat dilakukan secara berkala atau setiap hari, dimana tujuan dari evaluasi ini adalah untuk mengetahui apakah terapi yang kita berikan bermanfaat atau berguna bagi penyembuhan pasien ataukah harus diubah jika ada perubahan terhadap penyembuhan masalah yang dihadapi pasien.

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Assessment

1. Anamnesa

a. Data Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Leli IV no. 57 RT 04/07 Depok I

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 4 april 2010

Tanggal Operasi : 11 april 2010

Diagnosa Medik : SCI ec. Spondylitis TB C5-C7 post PSSW

Tanggal Pemeriksaan : 28 april 2010

b. Riwayat Penyakit

- Keluhan Utama : – tangan lemah dan kaki tidak bisa bergerak

- ada spastik

- Riwayat Penyakit Sekarang : bulan November 2009, os mulai mengalami kelemahan pada kedua anggota gerak bawah sehingga tidak bisa berjalan. Os kemudian berobat ke RS Mitra, di-MRI, dan dinyatakan menderita TBC dan diberi obat TB karena os tidak mau dioperasi karena faktor biaya. Lalu pada bulan Januari 2010 tangan os mengalami kelemahan. Lalu pada bulan april os ke RS Fatmawati untuk berobat lalu dirujuk untuk dirawat.

- Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada

- Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

2. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

- Blood Pressure : 110/80 mmHg

- Respiratory Rate : 22 x/menit

- Heart rate : 76 x/menit

- Interaksi : Kooperatif

b. Pemeriksaan Khusus

1). Inspeksi

- Posisi pasien tidur terlentang.

- Os terlihat pucat.

- Nafas lemah dengan pola nafas dada

- Os memakai collar.

- Os cukup mampu menggerakkan anggota gerak atas secara aktif, bagian kiri lebih kuat daripada bagian kanan.

- Os tidak bisa menggerakkan kedua tungkai dan kakinya, serta kulitnya kering dan pecah-pecah pada kedua tungkai dan kakinya.

- Os memakai kateter.

- Os belum mampu transfer dan ambulansi secara mandiri, hanya terlentang saja di bed.

- decubitus pada sacrum dan tungkai bawah sebelah kiri.

2). Palpasi

- Suhu general normal.

- Tonus otot pada upper ekstremitas cukup baik.

- Tonus otot pada lower ekstremitas lemah.

- Ankle klonus (+).

3). Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

Aktif :

- Kedua anggota gerak atas cukup dapat bergerak aktif tetapi tidak full ROM.

- Kedua anggota gerak bawah tidak dapat bergerak.

- Hasil pemeriksaan terlampir.

Pasif :

- Anggota gerak atas kanan dan kiri dapat digerakkan full ROM.

- Anggota gerak bawah kanan dan kiri dapat digerakkan full ROM.

- spastis pada anggota gerak bawah.

- Hasil pemeriksaan terlampir.

4). Pemeriksaan MMT

Hasil Terlampir

5). Ekspansi thorac

Inspirasi = 93 cm

Ekspirasi = 91 cm, selisih 2 cm

Normal = selisih 2-4 cm

6). Tes Khusus

a. Tonus Otot ( Spastis ) : 2+ (asworth) pada kedua tungkai bawah. Spastisitas tungkai kiri lebih besar dari tungkai kanan.

b. Ekspansi Thoraks : Hasil Terlampir

c. Tes Refleks : Hasil Terlampir

d. Pemeriksaan Sensorik : Hasil Terlampir

e. Pemeriksaan Motorik : Hasil Terlampir.

7). Pemeriksaan Kemampuan Fungsional

Hasil terlampir.

c. Pemeriksaan Tambahan

1. Radiologi

X-ray : internal fiksasi pada vertebra C5-7

B. PROBLEM FISIOTERAPI

1. Penurunan endurance karena tirah baring lama.

2. Kelumpuhan kedua anggota gerak bawah.

3. Kelemahan kedua anggota gerak atas.

4. Ketidakmampuan dalam melakukan mobilisasi dan transfer secara mandiri.

5. Gangguan dalam melakukan ADL.

6. Gangguan integritas kulit (decubitus).

C. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Gangguan gerak dan fungsi pada kedua anggota gerak atas dan bawah akibat tetraplegia e.c SCI inkomplit AIS B SL C5 e.c Spondylitis TB C5-C7 post PSSW.

D. RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI

1. Tujuan Jangka pendek

a. Meningkatkan endurance.

b. Meningkatkan kekuatan anggota gerak atas.

c. Mempertahankan ROM anggota gerak atas dan bawah.

d. Mencegah terjadinya decubitus lebih lanjut.

e. Mencegah terjadinya kontraktur.

2. Jangka Panjang

a. Pasien dapat melakukan aktifitas fungsional secara mandiri.

b. Mampu dan terampil mobilisasi dan transfer.

c. Mencegah komplikasi lebih lanjut.

E. INTERVENSI FISIOTERAPI

a. Breathing Exercise

- Prosedur : Menggunakan metode deep breathing, posisi pasien terlentang di bed lalu pasien menarik nafas panjang melalui hidung semaksimal mungkin lalu menghembuskan nafas melalui mulut seperti meniup lilin.

- Tujuan : 1. Rileksasi otot-otot pernapasan

2. Meningkatkan kapasitas paru

3. Mencegah statik pulmonal

4. Mencegah komplikasi pulmonal

- Dosis : F : setiap hari

I : intermitten

T : 3 detik inspirasi 6 detik ekspirasi

T : pursed lips breathing

R : 8-10 kali

b. Latihan positioning

- Prosedur : Pasien tidur terlentang dan diminta untuk melakukan miring kanan dan miring kiri masing-masing selama 2 jam. Jika pasien dalam kondisi fit dan pada saat makan, pasien diposisikan duduk di bed kurang lebih selama 30 menit.

- Tujuan : 1. Mencegah decubitus

2. Mencegah terjadinya kontraktur

- Dosis : Setiap hari

c. Latihan pasif

- Prosedur : Posisi pasien tidur terlentang lalu fisioterapis menggerakkan anggota gerak bawah secara pasif.

- Tujuan : 1. Memelihara ROM

2. Mencegah kontraktur dan kekakuan sendi (stiffnes)

3. Pumping action untuk meningkatkan sirkulasi

- Dosis : F : Senin-jumat

I : continous

T : ± 30 menit

T : Pasif

R : 20 kali pengulangan

d. Latihan aktif assisted

- Prosedur : Posisi pasien tidur terlentang lalu os menggerakkan anggota gerak atas dengan dibantu oleh terapis hingga full ROM.

- Tujuan : 1. Memelihara ROM

2. meningkatkan kekuatan otot

3. Mencegah kontraktur dan kekakuan sendi (stiffnes)

4. Pumping action untuk meningkatkan sirkulasi

- Dosis : F : Senin-jumat

I : continous

T : ± 30 menit

T : aktif assisted

R : 12 kali pengulangan

F. EVALUASI

1. Pada pemeriksaan tanggal 28 April 2010, setelah dilakukan terapi selama kurang lebih 2 minggu berdasarkan pemeriksaan tanggal 10 Mei 2010, nilai otot pada tungkai bawah masih sama/tetap.

2. ROM ekstremitas bawah masih sama.

3. Sensibilitas : ada perubahan.

4. Pasien belum mampu melakukan transfer dan mobilisasi secara mandiri.

5. kekuatan otot anggota gerak atas ada peningkatan.

G. HOME PROGRAM

Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan aktif pada anggota gerak atas 3x sehari dan latihan nafasnya dilakukan sebanyak mungkin dalam 1 hari minimal 3x sehari.

LAMPIRAN

1. Pemeriksaan MMT

Kanan MMT Gerakan MMT Kiri

28 apr 2010 10 mei 2010 28 apr 2010 10 mei 2010

Shoulder 1

1

1

1

1

1 2-

2-

1

1

1

1 Fleksi

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Internal Rotasi

Eksternal Rotasi 1

1

1

1

1

1 2-

2-

1

1

1

1 Shoulder

Elbow 1

1 2

2 Fleksi

Ekstensi 1

1 3

3 Elbow

Wrist 1

1

1

1 2-

2-

2-

2- Palmar Fleksi

Dorsal Fleksi

Ulnar Deviasi

Radial Deviasi 1

1

1

1 2

2

2

2 Wrist

Hip 0

0

0

0

0

0 0

0

0

0

0

0 Fleksi

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Internal Rotasi

Eksternal Rotasi 0

0

0

0

0

0 0

0

0

0

0

0 Hip

Knee 0

0 0

0 Fleksi

Ekstensi 0

0 0

0 Knee

Ankle 0

0

0

0 0

0

0

0 Plantar Fleksi

Dorsal Fleksi

Eversi

Inversi 0

0

0

0 0

0

0

0 Ankle

2. Pengukuran ROM

a. ROM Aktif

Sendi Kanan Kiri Nilai Normal

28 apr 2010 10 mei 2010 28 apr 2010 10 mei 2010

Shoulder S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 00-00-100

F : 00-00-50 S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 00-00-200

F : 00-00-130 S : 600-00-1800

F : 1800-00-450

Elbow S : 00-00-00 S : 00-00-1050 S : 00-00-00 S : 00-00-1300 S : 00-00-1500

Wrist S : 00-00-00 S : 00-00-50 S : 00-00-00 S : 00-00-100 S : 400-00-800

Hip S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 00-00-00

F : 00-00-00 S : 300-00-1200

F : 450-00-300

Knee S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 00-00-1350

Ankle S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 00-00-00 S : 500-00-200

b. ROM Pasif

Sendi Kanan Kiri Nilai Normal

28 apr 2010 10 mei 2010 28 apr 2010 10 mei 2010

Shoulder S : 00-00-1800

F : 1800-00-450 S : 00-00-1800

F : 1800-00-450 S : 00-00-1800

F : 1800-00-450 S : 00-00-1800

F : 1800-00-450 S : 600-00-1800

F : 1800-00-450

Elbow S : 00-00-1500 S : 00-00-1500 S : 00-00-1500 S : 00-00-1500 S : 00-00-1500

Wrist S : 400-00-800 S : 400-00-800 S : 400-00-800 S : 400-00-800 S : 400-00-800

Hip S : 00-00-1200

F : 450-00-300 S : 00-00-1200

F : 450-00-300 S : 00-00-1200

F : 450-00-300 S : 00-00-1200

F : 450-00-300 S : 300-00-1200

F : 450-00-300

Knee S : 00-00-1350 S : 00-00-1350 S : 00-00-1350 S : 00-00-1350 S : 00-00-1350

Ankle S : 500-00-200 S : 500-00-200 S : 500-00-200 S : 500-00-200 S : 500-00-200

3. Tes Refleks

Jenis Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella – -

Refleks Achilles – -

Refleks Babinski – -

4. Pemeriksaan Sensorik

Tgl 28-04-2010.

Light touch pin prick

R L R L

2 C2-Th8 2 2 C2-Th3 2

2 Th9 1 2 Th4 1

2 Th10 1 1 Th5-L2 1

1 Th11-L3 1 0 L3-S1 0

0 L4-S1 0

Sensasi anal (+)

Sensorik level : Th3

Tgl 10-05-2010.

Light touch pin prick

R L R L

2 C2-L3 2 2 C2-L3 2

1 L4-S1 2 1 L4-S1 2

Sensasi anal (+)

Sensorik level : L3

Keterangan :

Nilai 0 : tidak dapat merasakan (absent).

Nilai 1 : merasakan sebagian (impaired) dan hiperaestesia.

Nilai 2 : dapat merasakan secara normal.

NT (not testable) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan karena tidak

sadarkan diri.

5. Pemeriksaan Motorik

No Key Point

(28 apr 2010) Kanan Kiri

1 C5 1 1

2 C6 1 1

3 C7 1 1

4 C8 1 1

5 Th1 1 1

6 L2 0 0

7 L3 0 0

8 L4 0 0

9 L5 0 0

10 S1 0 0

Total 5 5

Kontraksi anal (-)

Motorik level : Th1

No Key Point

(10 mei 2010) Kanan Kiri

1 C5 2 2

2 C6 2 2

3 C7 1 1

4 C8 1 1

5 Th1 1 1

6 L2 0 0

7 L3 0 0

8 L4 0 0

9 L5 0 0

10 S1 0 0

Total 7 7

Kontraksi anal (-)

Motorik level : Th1

6. Indeks Kenny Self Care

Kemampuan Fungsional 28 april 2010 10 mei 2010

Aktifitas di tempat tidur 0 1

Bergeser di tempat tidur 0 0

Bangun dan duduk 0 0

Transfer 0 0

Duduk 0 0

Berdiri 0 0

Penggunaan toilet 0 0

Ambulasi 0 0

Berjalan 0 0

Naik turun tangga 0 0

Penggunaan kursi roda 0 0

Berpakaian 0 0

BAB/BAK 0 0

Makan dan minum 0 0

Skala penilaian : 0 : Ketergantungan penuh

1 : Perlu bantuan banyak

2 : Perlu bantuan sedang

3 : Perlu bantuan minimal/pengawasan

4 : Mandiri penuh

BAB V

PEMBAHASAN

Spinal Cord Injury (SCI) adalah kerusakan medula spinalis akibat trauma dan non trauma yang menyebabkan terjadinya gangguan sensoris, motoris, vegetative (bladder dan bowel), dan gangguan fungsi lainnya. Pasien Ny. S mengalami SCI yang diakibatkan Spondilitis TB pada Cervical segmen C5-C7, dan mengakibatkan Ny. S lumpuh pada anggota gerak atas dan bawah, menurut pemeriksaan medis digolongkan sebagai suatu kondisi tetraplegi. SCI pada kasus Nn. S menurut ASIA (American Spinal Injury Association) Impairment Scale diklasifikasikan tipe B, dimana bersifat incomplit, fungsi sensorik ada dan fungsi motorik tidak ada tetapi anal contraction dan anal sensation ada.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisioterapi ditemukan adanya ketidakmampuan pasien menggerakkan angota geraknya akibat kelumpuhan dimana dikarenakan kekuatan otot-otot lengan hingga kaki mengalami kelemahan dengan nilai kekuatan ototnya rata-rata 0 (skala MMT) dimana cideranya pada C5-C7.

Upaya fisioterapi yang telah dilakukan semuanya mengacu pada pemulihan fungsi dan maksimalisasi gerak kedalam pola yang normal, antara lain : menjaga ROM tiap sendi, meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan kapasitas paru, dan positioning.

Keadaan / kondisi pasien Ny. S setelah diberikan intervensi fisioterapi selama 12 hari dari tgl 28 april 2010 sampai dengan 10 mei 2010, hasil evaluasi terakhirnya sbb :

1. Nilai otot pada tungkai bawah masih sama/tetap.

2. ROM ekstremitas bawah masih sama.

3. Sensibilitas : ada perubahan.

4 Pasien belum mampu melakukan transfer dan mobilisasi secara mandiri.

5. kekuatan otot anggota gerak atas ada peningkatan.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan diatas, maka Ny. S dengan diagnosa medis Spinal cord injury Incomplit, Spondilitis TB pada vertebra C5-C7 dan diagnosa fisioterapi Gangguan gerak dan fungsi pada anggota gerak atas dan bawah berkaitan adanya gangguan motorik dan sensorik, adanya decubitus, keterbatasan ROM, gangguan endurance, gangguan ekspansi thorax, gangguan transver dan ADL karena Spinal cord injury akibat spondilitis TB pada vertebra C5-C7, setelah dilakukan intervensi fisioterapi menunjukkan adanya perbaikan ROM lower ekstrimitas meningkat, peningkatan expansi thorax dan peningkatan ADL termasuk transfer yaitu miring kanan dan kiri serta dari tidur ke duduk walaupun dengan bantuan yang ringan . Hal tersebut menunjukkan bahwa intervensi fisioterapi untuk kasus diatas bermanfaat.

B. SARAN

1. Untuk Pasien

Pasien diharapkan terus berlatih sampai dapat menjalankan ADL dengan normal , melihat kemajuan yang dicapai diharapkan pasien mempunyai motivasi yang tinggi, keyakinan dan semangat dalam berlatih.

2. Untuk Keluarga Pasien

Pihak keluarga diberi pengertian supaya tetap membantu dan memberi dorongan yang positif, supaya pasien mendapatkan kesempatan untuk mencapai penngkatan, serta memperhatikan jadwal kontrol ke dokter, dan memperhatikan anjuran-anjuran yang diberikan oleh tim medis.

3. Tim Medis

Untuk keadaan psikis agar pasien termotivasi untuk latihan agar tidak terjadi penurunan, tidak putus asa dan rendah diri terhadap keadaannya sehingga dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar, dapat dikonsultasikan ke bagian psikologi.

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s